Formulaire de soumission Demande de soumission pour un déménagement ou un transportPrénom et Nom *Téléphone Cellulaire *Adresse de courriel *Date du déménagement *Heure du déménagement 000102030405060708091011121314151617181920212223HH000510152025303540455055MMADRESSE point A (Cueillette)Adresse *App. Ville *Code Postal ADRESSE point B (Destination)Adresse *App. Ville *Code postal Distance en KM - Point A (cueillette) au point B (destination) Type d’habitation ou nombre d’appartements point A (cueillette) Cochez la case appropriéeMaison unifamiliale1 ½ appartement2 ½ appartements3 ½ appartements4 ½ appartements5 ½ appartements6 ½ appartementsBureau d’affairesAutreType d’habitation ou nombre d’appartements point B (destination) Cochez la case appropriéeMaison unifamiliale1 ½ appartement2 ½ appartements3 ½ appartements4 ½ appartements5 ½ appartements6 ½ appartementsBureau d’affairesAutreNiveaux (étages) point A (cueillette) Cochez la ou les case(s) appropriée(sSous-solRez de chaussée2e étage3e étage4e étage ou plusAscenseurNiveaux (étages) point B (destination) Cochez la ou les case(s) appropriée(sSous-solRez de chaussée2e étage3e étage4e étage ou plusAscenseurMeubles Cochez les cases appropriéesCuisinièreRéfrigérateurLaveuseSécheuseSet de cuisineDivanFauteuilCommode adultesCommode enfantsLit QueenLit KingLit SimpleBureau de travailChaise de bureauBibliothèqueTapisTéléviseurLampesAccessoires divers (non emballés dans boîtes) Inscrire description sommaireBoîtes Inscrire le nombre approximatifEntreposage requis OuiNonMarchandise particulière Autres éléments Adresse Adresse rueAppartement, bureau, unité (facultatif)VilleÉtat / Province / régionCode postal / ZIPAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d\'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWestern SaharaWestern SamoaYemenZambiaZimbabwePaysEmail Ensemble des champsTéléchargement fichier URL VérificationS.v.p. inscrire 2 chiffres *Exemple: 12Cette boîte est pour la protection contre le spam - <strong>Veuillez laisser en blanc</strong>:
